12/16/2015

Las causas de la crisis de la salud y cómo resolverla








Las causas de la crisis de la salud y cómo resolverla

Senador Jorge Enrique Robledo, Publicado en Revista Javeriana, agosto de 2011, número 777.

Resumen de las ponencias de Jorge Enrique Robledo en la audiencia en la Corte Constitucional sobre la Sentencia T-760, el 7 de julio de 2011 (video: http://bit.ly/ok1BMO) y en el Congreso de Acemi, el 19 de julio de 2011.
Hay amplias coincidencias sobre la gravedad de la crisis de la salud. Salvo el ministro de la Protección Social, todos decimos que es de proporciones mayúsculas. Es tanta la corrupción, que se ha vuelto popular decir que donde se pone el dedo sale pus. Es dura la frase, pero refleja bastante bien la realidad. La crisis es tan grave que estamos cerca del colapso del propio sistema financiero de salud. Si la economía global se agrava, y puede suceder, se podría desquiciar de una vez por todas. También hay coincidencia en que la calidad de la salud que se les brinda a los colombianos es bastante mala. Hay enfermedad y muerte por causas que la medicina sabe curar. Este es el problema de fondo. Hablamos de plata y economía, pero al final de lo que se trata es de la salud de la gente. Y los indicadores de salud son muy mediocres.
A la primera pregunta de la Corte Constitucional para este evento hay que responder que no se está cumpliendo la sentencia T-760 del alto tribunal, a pesar de cumplir ya tres años de haber sido dictada exigiendo profundos correctivos al sistema. Y la tendencia es a que los males se profundicen. Con un agravante. Si los recursos fueran escasos, habría una explicación de fondo para la segunda pregunta de la Corte, a saber, ¿cuál es la causa de este desbarajuste? Los partidarios del actual sistema de salud esgrimen el aumento de la cobertura para defender el modelo, haciendo una comparación con lo que había antes de la Ley 100, que es como comparar papayas con aguacates, algo que no puede hacerse, y silenciando que el aumento de los recursos con la Ley 100 es descomunal. El monto de las platas dedicadas a la salud cuestiona lo que sucede, porque se ha demostrado que el problema no es que falten recursos, sino que la plata no rinde como debiera.
¿Qué hacer? Hay un gran debate y dos grandes posiciones. Una es la que encabezan el gobierno nacional, el Banco Interamericano de Desarrollo, BID, las EPS y los grandes poderes de la economía nacional, quienes han diseñado este sistema. Básicamente, ellos proponen como solución lo que llamaría más paños de agua tibia. Y otra es la de quienes afirmamos que se necesita es alta cirugía, pues paños de agua tibia se están poniendo casi desde el día en que se aprobó la Ley 100. Hay más de mil decretos reglamentarios y no sé cuántas resoluciones. Si a este barco que se está hundiendo se le pone un paño de agua tibia más, se va a pique. No le caben más remiendos a esta situación. Proponemos alta cirugía, cambios estructurales, profundos. La palabra puede ser cualquiera, siempre que apunte a una solución definitiva.
¿Cuál es el origen de una divergencia tan grande? ¿Por qué sobre los mismos hechos tenemos diferencias tan profundas de solución? Porque interpretamos las causas de una manera diferente. La posición del gobierno, de los partidarios del neoliberalismo y el libre comercio, es señalar que hay manzanas podridas que deben ser eliminadas o puestas bajo control con paños de agua tibia. Estoy de acuerdo con que hay un gran número de manzanas podridas. Pero el punto, y ahí está la diferencia, es que nosotros creemos que la situación tiene una causa anterior y que es el propio sistema el que induce a todas estas prácticas corruptas.


El sistema termina empujando en esta dirección y si no se toman correctivos, primero, no va a desaparecer el mar de corrupción y segundo, aun si desapareciera, no se podría resolver el problema, porque el sistema se montó con un peso descomunal de eso que los banqueros llaman el riesgo moral. ¿Cuándo hay riesgo moral? Cuando las normas inducen a que las cosas salgan mal. Pongo un ejemplo clásico. Cuando los banqueros prestan plata sin garantías suficientes, hay una tendencia a que el deudor no pague, porque el contrato mismo no permite ejecutoriar una sanción efectiva para que se realice el pago. Aquí pasa algo parecido, y lo ilustro de esta manera: la Ley 100 no es la ley para la salud de los colombianos, es la ley para el negocio de la intermediación financiera con la salud de los colombianos. Son dos ideas completamente distintas. El propósito de la Ley 100 no es brindar salud, sino brindarles ganancias a las EPS, y si eso genera salud, pues pase, pero no es su propósito principal.
Lo anterior acarrea consecuencias precisas. En el sistema contributivo, ¿de dónde salen las ganancias de las EPS? Es un punto que ha planteado la Contraloría como una de sus grandes preocupaciones. A una EPS el Estado le da al año 500 mil pesos en promedio por cada afiliado y le dice que con esa suma debe atenderlos. Pero también le aclara que su ganancia saldrá de lo que la EPS no se gaste de esos 500 mil pesos. Cada vez que una EPS logra que un paciente no tenga un médico o una medicina o un tratamiento o una hospitalización, le aumentan las ganancias. Es una característica que está en la base del problema y que provoca todo tipo de situaciones indebidas. Porque las EPS le ponen la impronta al sistema, a todos los actores, no como un sistema preocupado por la salud de los colombianos, sino por las ganancias, aun a costa de la salud de la gente
Ahora le escuchaba al ministro recitar el listado de cosas que él reconoce que no funcionan. Que alguien me muestre algo que esté bien. Nada. Aquí tenemos un sistema que después de veinte años carece de información y auditoría, que no sabe cuáles son sus afiliados ni cuánto cuestan, por ejemplo, los medicamentos, en los que hay plena libertad de precios, casi increíble. Lo planteé en el debate en el Senado (http://bit.ly/rfgCtw). Este es un sistema de tanto doctrinarismo neoliberal que hasta cae en el ridículo, porque está diseñado para que unas EPS vigilen a las otras en eso que llaman la libre competencia, y se nos dice que si el Estado interviene con seriedad, las cosas se dañan.
¿Por dónde debería empezarse a actuar? El punto nodal es el de la intermediación financiera en la salud, lo que llama aseguramiento. Cualquier sistema de salud tiene que gastar en cuatro renglones. Primero, en medicamentos; segundo, en médicos y trabajadores de la salud; tercero, en procedimientos hospitalarios y diagnósticos; y cuarto, en administración, gerentes, secretarias, contadores. Cuál es el lío con las EPS. Que se inventaron un quinto costo, el de la ganancia de las EPS. A ellas no solo les pagamos la administración, gerentes, secretarias, porteros, etcétera, sino también una ganancia que sustraen del sector, de recursos que pertenecen a la salud, y lo hacen legal o fraudulentamente, por ejemplo, asaltando los recursos parafiscales, como se ha demostrado hasta la saciedad. El quinto costo puede valer toda la plata que ustedes quieran, el 20, el 30, el 50 por ciento, no sé, y es un gasto innecesario.
El sistema de salud colombiano no necesita unas EPS parasitándole los recursos. El sistema puede funcionar de otra manera, con costos de administración, sí, porque administración tiene que haber, y puede ser bien paga, si se quiere, pero no otorgándole al administrador el derecho de convertir en ganancia los recursos de la salud que deberían ser sagrados, porque al final terminan siendo escasos.

El primer gran cambio es entonces eliminar las EPS. Hay que hacer una reforma estructural de la Ley 100, derogarla si se quiere, y organizarlo todo de pies a cabeza de una manera diferente. Hay que empezar además a intervenir otros aspectos que por supuesto necesitan correcciones de fondo.

Aquí estamos, uso esta figura, en un enredo parecido al que tiene en la mano una madeja enredada. Si no descubre el hilo que desenreda el ovillo y jala de él, no la desenreda. Bueno, el hilo que hay que jalar es el de la intermediación, porque es ahí donde empieza el problema. Es lo que debe resolverse para entrar a atender todos los demás: integración vertical, información, auditoría, parafiscales, relaciones laborales, los muchos líos que hay que atender de manera simultánea.
Que las EPS no son necesarias lo prueba la experiencia internacional y nacional. Como se dice, tenemos pruebas reina. En Canadá –uno de los mejores de sistema de salud del mundo– no hay EPS o sus equivalentes, en Vermont, Estados Unidos, se acaba de establecer que no habrá EPS –por así llamarlas– en el sistema de salud del Estado y en Colombia los regímenes especiales de salud (fuerzas armadas, Universidad Nacional de Colombia, Ecopetrol y el magisterio) no tienen EPS. Funcionan con administración, sí, como es obvio, pero sin nada que se le parezca al papel parasitario de las EPS. Luego está demostrado que se puede tener sistema de salud sin que los administradores de los recursos –que son de carácter público– se queden con una parte muy grande de ellos con el pretexto de que los administran. Repito. Las EPS cobran dos veces su función, una, en los costos de la administración y dos, en las ganancias que obtienen.
Y el caso de los derechos de salud del magisterio –350 mil maestros regados por todo el país– muestra que las EPS no son necesarias y, además, que su sistema de salud es mejor que el que ofrecen las EPS. Con los mismos recursos porcentuales –porque lo que aportan los trabajadores y el patrón es lo mismo–, el magisterio no tiene las limitaciones del POS ni sufre por períodos de carencia, copagos y cuotas moderadoras. Con algo más a su favor en la comparación: que la parte de riesgos profesionales de los maestros se paga de los mismos aportes para salud, lo que significa que tienen más derechos en salud y, en la práctica, con menos recursos.


No digo que lo del magisterio sea perfecto, pero si sirve para probar algo fundamental en el debate, que debe ser fuente de inspiración para un nuevo sistema, sin EPS.
Ya les he oído a los amigos del sistema, a quienes representan los intereses que estamos cuestionando, utilizar frases catastrofistas para descalificar toda propuesta de cambios de fondo a lo que hay en salud. En estos días un distinguidísimo tecnócrata de la cúpula neoliberal dijo que había que tener mucho cuidado con los cambios, no resultara que con el agua sucia de la bañera también botáramos al niño. Confieso que hasta me sentí como un Herodes. Pero estamos demasiado crecidos para que se nos salga con esas astucias. No. Estamos hablando de botar el agua sucia de la bañera y, por supuesto, de hacer los cambios con inteligencia.
Señalaré entonces algunas cosas que se están usando como el coco para evitar el debate de fondo y la reforma estructural que necesita el sistema, y lo voy a hacer señalando lo que NO estamos proponiendo, para que el debate no se ponga donde no está.
Primero, no estamos proponiendo regresar a lo que había antes de la Ley 100. No nos saquen más ese sambenito. Segundo, no estamos proponiendo estatizar el sector y acabar con la actividad privada. Debe haber una fuerte presencia del Estado, una red pública hospitalaria fuerte, con auditoria seria e información completa, un Estado que actúe con todo rigor y seriedad, pero también debe haber en el mundo de las IPS una presencia privada, también fuerte y respaldada, con confiabilidad económica y donde la atención funcione de la mejor manera. El pleito es con la EPS, no con las IPS, que además también están siendo quebradas por el cartel de las EPS y por todas las formas de integración vertical que se han venido desarrollando.
 Tercero, el cambio no puede ser de un día para otro, tiene que haber un período de transición que pase, con todo cuidado, de una realidad a otra.


Cuarto, no se trata de que pierdan el empleo quienes hoy hacen parte de las EPS. Esta es otra acusación mendaz. Y no puede haber solución al sistema sin unas condiciones laborales dignas para toda la gama de trabajadores que hacen parte de él.
Lo que sigue es constituir una gran unidad nacional, de prestadores de servicios de salud públicos y privados, y de todos los colombianos en general, sin distingos políticos de ningún tipo, para que entre todos ganemos un sistema de salud que tenga como primer propósito la mejor salud para los colombianos.


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